2023年1月1日起，我市實(shí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。新的職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶資金使用范圍已于1月1日起施行，家庭共濟(jì)相關(guān)措施將從2月1日起施行。個(gè)人賬戶資金使用及家庭共濟(jì)的范圍包括哪些？個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系如何設(shè)立？醫(yī)保部門將有哪些相關(guān)管理措施？針對(duì)職工醫(yī)保參保人員關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解答。

個(gè)人賬戶資金使用及家庭共濟(jì)的范圍包括哪些？

個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的適用對(duì)象范圍為本市職工醫(yī)保參保人員(以下簡(jiǎn)稱主賬戶人)的配偶、父母、子女(以下簡(jiǎn)稱家庭成員)，家庭成員應(yīng)為本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員。家庭成員發(fā)生的符合個(gè)人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，可以通過個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的方式，享受家庭共濟(jì)待遇，實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用通過家庭共濟(jì)進(jìn)行分擔(dān)。

個(gè)人賬戶資金使用范圍包括:

一、支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括生育保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用；

二、支付在本省定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用(其中，醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的范圍有：口罩、新冠病毒抗原檢測(cè)試劑；血壓計(jì)；血糖測(cè)試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針；體溫計(jì)；酒精消毒液、棉球、片，碘消液、棉球、片，棉簽；創(chuàng)口貼)，并符合國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定；

三、支付在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用；

四、繳納參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(大病保險(xiǎn))、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時(shí)的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；

五、購(gòu)買本省及設(shè)區(qū)市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。“總而言之，個(gè)人賬戶資金使用范圍根據(jù)國(guó)家要求由省統(tǒng)一調(diào)整，全省統(tǒng)一執(zhí)行。”

個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系如何設(shè)立？

“設(shè)立個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系，對(duì)申請(qǐng)人有一定的條件，且經(jīng)專門的申請(qǐng)渠道及使用順序。”

具體內(nèi)容有：

一、設(shè)立條件

主賬戶人個(gè)人賬戶資金有結(jié)余的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立一個(gè)家庭共濟(jì)關(guān)系，將本人個(gè)人賬戶結(jié)余資金與其家庭成員共濟(jì)使用。家庭成員享受家庭共濟(jì)待遇的，可從主賬戶人個(gè)人賬戶上支付相應(yīng)待遇。

二、申請(qǐng)渠道

主賬戶人根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫(yī)保云、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口等渠道，申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭共濟(jì)關(guān)系。家庭成員發(fā)生變化的，主賬戶人應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)變更或終止家庭共濟(jì)關(guān)系。主賬戶人申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更或終止家庭共濟(jì)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關(guān)系承諾書等。主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或其他終止職工醫(yī)保關(guān)系情形的，家庭共濟(jì)關(guān)系相應(yīng)終止。

三、使用順序

家庭成員發(fā)生的符合個(gè)人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，應(yīng)先使用其本人的個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足的部分，以及本人無個(gè)人賬戶的，通過家庭共濟(jì)的方式支付。

主賬戶人和家庭成員只能加入一個(gè)家庭共濟(jì)關(guān)系，如需變更家庭共濟(jì)關(guān)系，可以在退出后再加入新的家庭共濟(jì)關(guān)系。

“門診共濟(jì)”的管理措施有哪些？

為建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，各級(jí)醫(yī)保部門將有一系列的管理措施。

“首先做好對(duì)賬清算及資金劃撥。”家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受家庭共濟(jì)待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。涉及跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨險(xiǎn)種的費(fèi)用，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對(duì)賬和清算。

主賬戶人為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等費(fèi)用以及購(gòu)買政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等費(fèi)用，由家庭成員參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃扣。涉及跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的費(fèi)用，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對(duì)賬和清算。

規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的會(huì)計(jì)核算工作，在職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金支出中的其他支出下設(shè)“家庭共濟(jì)支出”子科目。“各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與當(dāng)?shù)刎?cái)政部門對(duì)接，確保資金及時(shí)劃撥。”

其次，醫(yī)保部門將加強(qiáng)基金監(jiān)管。家庭成員必須持本人醫(yī)保卡(或醫(yī)保電子憑證)就醫(yī)，對(duì)參保人員通過虛構(gòu)家庭成員關(guān)系等情形違規(guī)享受家庭共濟(jì)待遇的，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)立即停止相關(guān)當(dāng)事人家庭共濟(jì)待遇，追回使用的醫(yī)保基金，并按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)處理。

省醫(yī)療保障部門建立統(tǒng)一的職工醫(yī)保家庭共濟(jì)信息管理系統(tǒng)，為個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系的申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、家庭成員享受家庭共濟(jì)待遇以及各統(tǒng)籌地區(qū)資金對(duì)賬清算、統(tǒng)計(jì)分析等提供信息支撐，各統(tǒng)籌地區(qū)配合做好信息系統(tǒng)對(duì)接工作。

職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶資金使用范圍已于1月1日起施行，家庭共濟(jì)相關(guān)措施將從2月1日起施行。