第一章總則

第一條為進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)機制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）、《市政府關(guān)于印發(fā)<揚州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案>》（揚府規(guī)〔2022〕4號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條本實施細則適用于揚州市職工醫(yī)保參保人員。

第三條市醫(yī)療保障部門負責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理工作。市財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按分工負責(zé)相關(guān)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

第二章門診共濟保障待遇

第四條建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含參加住院醫(yī)療保險或單建統(tǒng)籌人員），參保人員不需要另行繳費。參保人員在定點醫(yī)院普通門診以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)（國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)）醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定結(jié)算。

第五條一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（單位：元）：

注：上表中一級醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心。

第六條根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)保基金運行情況，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門，對待遇標(biāo)準(zhǔn)進行動態(tài)調(diào)整，穩(wěn)步提高門診共濟保障待遇水平。

第七條門診統(tǒng)籌最高支付限額內(nèi)費用為政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用減去個人自理先付費用。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)算。

第八條門診統(tǒng)籌最高支付限額內(nèi)費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算后個人負擔(dān)的普通門診費用不計入大病保險支付范圍。

第九條職工醫(yī)保門診共濟保障待遇限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理醫(yī)保退休手續(xù)后，享受退休人員門診共濟保障待遇。

第十條職工醫(yī)保門診慢性病特殊病保障按照有關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行。

第十一條下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍：

（一）職工住院期間發(fā)生的門診費用；

（二）按職工醫(yī)保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫(yī)療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個人自付費用；

（三）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

第十二條在職職工未按時足額繳費，自第2個自然月起暫停享受門診統(tǒng)籌待遇；3個月內(nèi)足額補繳到賬的，欠繳費期間發(fā)生的普通門診費用納入本細則保障范圍；欠繳費超過3個月的，欠繳費期間發(fā)生的普通門診費用不納入本細則保障范圍。

第三章個人賬戶計入和管理

第十三條在職職工。個人繳納的基本醫(yī)療保險費按月計入本人個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金。

第十四條退休人員。2023年1月1日起實行一年過渡期，個人賬戶按月定額劃入，計入標(biāo)準(zhǔn)為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數(shù)；2024年1月1日起，個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定調(diào)整完善個人賬戶計入辦法。

第十五條有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；

（二）職工（含在職、退休）死亡的。

第十六條個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十七條個人賬戶使用范圍及家庭共濟有關(guān)政策另行規(guī)定。

第四章服務(wù)與結(jié)算管理

第十八條參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診發(fā)生的職工門診統(tǒng)籌費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分，應(yīng)由職工門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)院支付政策進行結(jié)算。

第十九條根據(jù)省醫(yī)保局部署安排，依托省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍。參保人員在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)院一致。

第二十條提升醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)水平，精簡備案手續(xù)、優(yōu)化備案流程，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員履行異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在異地就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工結(jié)算。

第五章監(jiān)督管理

第二十一條堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫(yī)保基金預(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。

第二十二條各地醫(yī)保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態(tài)管理機制，對改革后門診結(jié)算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監(jiān)控。進一步健全醫(yī)保基金安全防控機制，適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設(shè)，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門將異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等同步納入監(jiān)管范圍。

第二十三條完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時將職工醫(yī)保普通門診共濟保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測，定期統(tǒng)計、分析與比較，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十四條完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合。

第二十五條根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔(dān)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十六條加強宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳職工醫(yī)保共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等政策培訓(xùn)，建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好氛圍。

第六章附則

第二十七條本實施細則自2023年1月1日起施行。我市以往文件規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準(zhǔn)。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條本實施細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。