一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

我國職工醫(yī)保制度從1998年開始建立以來，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，即：統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品費(fèi)用的支出。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭成員之間個人賬戶也不能使用，有病的不夠用，沒病的不能用。2021年底，全國個人賬戶基金累計(jì)結(jié)存約1.17萬億元。另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。通過建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式向社會互助共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變。

二、國家和省對建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的部署要求是什么？

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務(wù)。2021年4月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案(2021-2023年)》。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）。國家和省兩個文件的部署要求是，利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，減輕參保職工特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、我市貫徹落實(shí)國家和省關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是如何安排的？

為進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度，建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題，依據(jù)國辦發(fā)〔2021〕14號、蘇政辦發(fā)〔2021〕108號文件，我市制定了貫徹實(shí)施方案，經(jīng)市政府常務(wù)會議研究同意，2022年10月市政府印發(fā)《揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（揚(yáng)府規(guī)〔2022〕4號），市相關(guān)部門出臺了實(shí)施細(xì)則。我市門診共濟(jì)保障機(jī)制從2023年1月1日起執(zhí)行，主要內(nèi)容：一是增加門診共濟(jì)保障功能，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。二是改進(jìn)在職職工個人賬戶計(jì)入辦法；依據(jù)省規(guī)定對退休人員個人賬戶政策實(shí)行一年過渡期，于2023年底調(diào)整到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。

四、什么是門診“共濟(jì)”，適用范圍是什么？

職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，大池子；二是個人賬戶。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制主要是兩個“共濟(jì)”，一個“大共濟(jì)”，一個“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”是指建立門診統(tǒng)籌制度，在全市職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實(shí)行門診統(tǒng)籌政策；“小共濟(jì)”是指個人賬戶家庭范圍內(nèi)共濟(jì)使用。

五、“大共濟(jì)”、“小共濟(jì)”可以發(fā)揮什么作用？

從“大共濟(jì)”看，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌基金力量得以增強(qiáng)，統(tǒng)籌基金共濟(jì)范圍得以擴(kuò)大，可以提高職工醫(yī)保的社會共濟(jì)保障水平。從“小共濟(jì)”看，通過個人賬戶使用范圍擴(kuò)展至家庭成員，可以提高職工醫(yī)保的家庭共濟(jì)保障水平。

六、門診統(tǒng)籌制度給參保職工最大的獲得感是什么？

建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度后，參保職工感受最大的好處是將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，可以納入統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。原來這些門診費(fèi)用是由個人賬戶或現(xiàn)金支付。

七、我市門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（單位：元）：

注：上表中一級醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心。

八、我市門診共濟(jì)保障對退休人員有哪些利好政策？

一是在提升門診保障待遇方面，實(shí)行“兩升一降”政策：國家規(guī)定普通門診統(tǒng)籌支付比例從50%起步，我市普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，比國家規(guī)定的支付比例高10個百分點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，退休人員待遇相應(yīng)再提高10個百分點(diǎn)。退休人員最高支付限額比在職職工高1000元、起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。二是擴(kuò)大個人賬戶使用范圍方面，參加職工醫(yī)保子女的個人賬戶可以給自己的父母共濟(jì)使用。

九、門診統(tǒng)籌待遇報(bào)銷的錢是從哪里來的？

通過合理確定個人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，微調(diào)個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，用調(diào)整出來的個人賬戶待遇置換門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)現(xiàn)保障模式轉(zhuǎn)變，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

十、有哪些費(fèi)用不可以納入門診統(tǒng)籌待遇報(bào)銷？

（一）職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；

（二）按職工醫(yī)保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫(yī)療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個人自付費(fèi)用；

（三）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

十一、改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法后，新的個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)是什么？

一是在職職工。2023年1月起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按月計(jì)入本人個人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

二是退休人員。分兩步走，第一步：2023年1月1日起實(shí)行一年過渡期，退休人員個人賬戶按月定額劃入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數(shù)；第二步：2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。今后，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定調(diào)整完善個人賬戶計(jì)入辦法。

十二、聽說個人賬戶支付范圍擴(kuò)大了，有哪些用途？

1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用（包括生育保險支付后個人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用)；

2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用），以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

3.參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險）、長期護(hù)理保險等符合國家和省規(guī)定的相關(guān)保險的個人繳費(fèi)；

4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

5.參保人員本人及其配偶、父母、子女購買省、市政府指導(dǎo)的，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品（如：江蘇醫(yī)惠保）。

十三、個人賬戶不可以支付的范圍有哪些？

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

十四、參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用可以報(bào)銷嗎，按什么政策報(bào)銷？

根據(jù)省醫(yī)保局部署安排，依托省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍。參保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)院一致。

十五、如何平穩(wěn)做好改革前后門診待遇政策銜接？

一是職工醫(yī)保門診慢性病（原二類門特）繼續(xù)按照《關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險二類門診特殊病種有關(guān)政策的通知》（揚(yáng)醫(yī)保〔2021〕6號）執(zhí)行，門診特殊病（原一類門特）繼續(xù)按照《關(guān)于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)政策的通知》（揚(yáng)人社[2013]380號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，我市結(jié)合實(shí)際，出臺了全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診特殊病與慢性病保障政策，擴(kuò)大了門特病種保障范圍，提升了有關(guān)待遇保障水平。

二是參保人員同時發(fā)生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費(fèi)用的，分別按照對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

三是做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩(wěn)銜接。對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

十六、加強(qiáng)基金監(jiān)督管理有哪些措施？

強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，依法查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確保基金安全高效、合理使用。