第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）、《市政府關(guān)于印發(fā)<揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案>》（揚(yáng)府規(guī)〔2022〕4號）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條本實(shí)施細(xì)則適用于揚(yáng)州市職工醫(yī)保參保人員。

第三條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。市財(cái)政部門依照社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分工負(fù)責(zé)相關(guān)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

第二章門診共濟(jì)保障待遇

第四條建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或單建統(tǒng)籌人員），參保人員不需要另行繳費(fèi)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院普通門診以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)（國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)）醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定結(jié)算。

第五條一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（單位：元）：

注：上表中一級醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心。

第六條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)保基金運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門，對待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，穩(wěn)步提高門診共濟(jì)保障待遇水平。

第七條門診統(tǒng)籌最高支付限額內(nèi)費(fèi)用為政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用減去個(gè)人自理先付費(fèi)用。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)算。

第八條門診統(tǒng)籌最高支付限額內(nèi)費(fèi)用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算后個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。

第九條職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理醫(yī)保退休手續(xù)后，享受退休人員門診共濟(jì)保障待遇。

第十條職工醫(yī)保門診慢性病特殊病保障按照有關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行。

第十一條下列門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障支付范圍：

（一）職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；

（二）按職工醫(yī)保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫(yī)療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個(gè)人自付費(fèi)用；

（三）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條在職職工未按時(shí)足額繳費(fèi)，自第2個(gè)自然月起暫停享受門診統(tǒng)籌待遇；3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，欠繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入本細(xì)則保障范圍；欠繳費(fèi)超過3個(gè)月的，欠繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用不納入本細(xì)則保障范圍。

第三章個(gè)人賬戶計(jì)入和管理

第十三條在職職工。個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

第十四條退休人員。2023年1月1日起實(shí)行一年過渡期，個(gè)人賬戶按月定額劃入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為2022年本人個(gè)人賬戶劃入總額的月平均數(shù)；2024年1月1日起，個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定調(diào)整完善個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

第十五條有下列情形之一的，個(gè)人賬戶停止劃入：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

（二）職工（含在職、退休）死亡的。

第十六條個(gè)人賬戶基金的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十七條個(gè)人賬戶使用范圍及家庭共濟(jì)有關(guān)政策另行規(guī)定。

第四章服務(wù)與結(jié)算管理

第十八條參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，應(yīng)由職工門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)院支付政策進(jìn)行結(jié)算。

第十九條根據(jù)省醫(yī)保局部署安排，依托省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍。參保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)院一致。

第二十條提升醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)水平，精簡備案手續(xù)、優(yōu)化備案流程，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員履行異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在異地就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工結(jié)算。

第五章監(jiān)督管理

第二十一條堅(jiān)持以收定支、收支平衡原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。

第二十二條各地醫(yī)保部門要建立對個(gè)人賬戶和門診共濟(jì)保障的全流程動態(tài)管理機(jī)制，對改革后門診結(jié)算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強(qiáng)監(jiān)控。進(jìn)一步健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門將異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等同步納入監(jiān)管范圍。

第二十三條完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)將職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測，定期統(tǒng)計(jì)、分析與比較，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十四條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。

第二十五條根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十六條加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳職工醫(yī)保共建共享、互助共濟(jì)的理念，廣泛開展對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等政策培訓(xùn)，建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好氛圍。

第六章附則

第二十七條本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。我市以往文件規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。